آبریزش دهانی

ترشح بزاق بوسیله سه غده بزاقی پاروتید، زیر زبانی و زیر فکی صورت می گیرد. مقدار آن در بزرگسالان بین5/0 تا5/1 لیتر در روز می باشد. کنترل بزاق توسط سیستم پاراسمپاتیک و از طریق اعصاب 9و7 صورت می گیرد. غلظت ترشحات غده پاروتید نسبت به دو غده رقیق تر است.

بزاق وظایف مهمی در تسهیل عملکرد و حفظ سلامت دهانی دارد. برخی از آنها عبارتند: از جلوگیری از فساد دندانی، التهاب لثوی و بیماری های دهانی، مرطوب سازی دهان و تسهیل عمل بلع. همچنین به عنوان یک حلال، حس چشائی را تسهیل کرده آمادگی روانی برای بلع و کسب لذت از خوردن را میسر می سازد. بزاق با دارا بودن آنزیم هایی خاص از همان ابتدا فرآیند گوارشی را بر پروتئین ها و کربو هیدرات ها آغاز می کند.

تعریف آبریزش:

جاری شدن غیر ارادی بزاق از دهان، آبریزش نامیده می شود. در کودکان سالم کنترل بزاق دهان در حدود 18ماهگی کامل می شود. آبریزش در کودکان سالم بطور اتفاقی ممکن است دیده شود، اما اگر در حالت بیداری و در سنین 3یا 4 سااگی مشاهده شود غیر طبیعی محسوب می شود. شیوع آبریزش در جمعیت کودکان مبتلا به فلج مغزی 10 الی 13 درصد ذکر شده است. آبریزش در کودکان عقب مانده ذهنی و فلج مغزی حتی در سنین بالاتر امری شایع است. کودکان دچار آبریزش به علت جاری شدن بزاق دهان بر روی صورت و لباسهایشان دچار مشکلات ویژه ای می شوند. کاهش مایعات بدن، التهاب و عفونت های ناحیه دهان، احساس سرما در زمستان، انزوای اجتماعی به علت اجتناب مراقبین و همسالان از ارتباط با مبتلایان و ایجاد بوی نا مطبوع از دیگر عوارض آبریزش می باشد. آبریزش ممکن است بقدری زیاد باشد که بر روی کتاب ها، وسایل بازی یا الکترونیکی جاری شده و سبب مشکلاتی مانند خرابی تجهیزات یا برق گرفتگی شود و به این ترتیب امکان استفاده از وسایل کمک ارتباطی الکترونیکی برای آنها را محدود سازد. کاهش اعتماد به نفس، پرتاب بزاق هنگام مکالمه، سرفه یا عطسه از عواقب دیگر آبریزش است که ارتباط اجتماعی را برای بیماران پیچیده تر می کند. آسپیراسیون، مشکلات تلفظی و تغذیه از عوارض دیگر آبریزش است.

اتیولوژی آبریزش:

در متون مختلف، آبریزش دهانی بعنوان یک مشکل چند عاملی مطرح شده است. علل احتمالی به دو گروه مستقیم و غیر مستقیم تقسیم می شوند.گروه مستقیم شامل فلج مغزی، آسیب نورون حرکتی (MND)، CVA، پارکینسون، فلج سوپرابولبار مادرزادی، جراحی های عمده در حلق یا دهان می باشد و از جمله عوامل غیر مستقیم می توان به پائین بودن دفعات بلع خودکار، باز بودن دهان، ضعف حرکتی زبان و لب ها، ضعف شناختی و عدم آگاهی از سر ریز شدن بزاق، مصرف برخی دارو ها، مشکلات ساختاری و دندانی، پوسچر سر جلو، وضعیت نشستن، مشکلات حسی دهانی و سایر موارد اشاره کرد.

مدیریت درمان:

در درمان آبریزش، اقدامات متعددی در قالب دو رویکرد تهاجمی و غیر تهاجمی صورت می گیرد. اگرچه مطالعات مربوط به اثر بخشی و پیامد درمان در این زمینه محدود بوده و هنوز توافق همگانی و قاطعی در بهره گیری از آنها وجود ندارند، ولی به شرح زیر به مهمترین اقدامات درمانی اشاره می گردد:

1-دارو درمانی:

هدف درمان دارویی، کاهش فعالیت سیستم پاراسمپاتیک غدد بزاقی از طریق بلوکه کردن گیرنده های موسکارینی است. اما با توجه به وسعت عمل این بلوکه کننده ها آنتی کولینرژیک در سراسر بدن، عوارض جانبی متنوعی از این دارو ها بوجود می آید. رایجترین دارو های پیشنهادی برای درمان آبریزش عبارتنداز: آتروپین،گلیکوپیرولات(Rubinul)،اسکوپولامین(Scopoderm TTS)،بنزتروپین(Cogentin)، و بنزهکسول هیدروکلراید(Artane). درمطالعات مختلفی به اثر بخشی نسبتا خوب این دارو ها اشاره شده است.اما اثرات جانبی آنها از قبیل خشکی دهان،احتباس ادرار، تغییرات رفتاری(بیش فعالی،تحریک پذیری)،واکنش های آلرژیک،بیخوابی و تهوع عمدتا باعث عدم پذیرش درمان از سوی افراد می شود.

2-مداخلات جراحی:

رویکرد های جراحی رایج عبارتند از برداشتن غدد(کامل یا جزئی)، لیگاند مجرای بزاقی، هدایت مجرا و قطع اعصاب پاراسمپاتیک مربوط به غدد. به دنبال مداخلات جراحی، میزان و غلظت ترشح بزاق تغییر می یابد و در برخی مسیر انتقال بزاق به سمت حلق تغییر داده می شود. در کنترل پاراسمپاتیک معمولا نورکتومی ترانس تیمپانیک بویژه کوردا تیمپانی و یا تزریق بوتاکس پیشنهاد می شود. اثر بخشی نسبی این مداخلات در مطالعات مختلفی مورد تایید قرار گرفته و در کنار تاثیرات مفید به اثرات سوء آنها نیز اشاره شده است. برخی از این عوارض عبارتند از: احتمال قطع عصب زیر زبانی یا سایر اعصاب دهانی، اسکار، کاهش بیش از حد بزاق، عدم حل مشکل با سر ریز شدن باقیمانده بزاق، پوسیدگی دندان ها، کاهش حس چششائی و سایر موارد.

3-گفتار درمانی:

گفتار درمانی با ارائه توانبخشی دهانی _ حرکتی می تواند بصورت غیر تهاجمی در کاهش میزان آبریزش کارآمد باشد. گفتار درمانی باید بر اساس ارزیابی و تعیین اتیولوژی آبریزش انجام شود. بر اساس منابع، اهداف گفتار درمانی متمرکز بر ثبات فک پائین، بسامد بلع خودکار، مدت زمان باز بودن دهان، ضعف حرکتی اندام های گفتار، وضعیت دندانی، اختلالات حسی دهانی، مشکلات شناختی و هوشی و مشکل در آغاز بلع می باشد.

تکنیک های درمانی پیشنهادی در متون گفتار درمانی، ایجاد آگاهی از آبریزش، انجام تمرینات Properioceptive Neuromuscular

Myo-Functional Therapy ,Facilitation ، ماساژ های داخل دهانی،رفتار درمانی و مشاوره به بیمار و خانواده جهت ایجاد تطابق محیطی و اجتماعی می باشد.

اثربخشی این رویکرد در مقالات مختلفی مورد بررسی قرار گرفته است.اگرچه سودمندی آن برای همه مبتلایان گزارش نشده است،اما با توجه به اینکه عوارض جانبی خاصی برای آن ذکر نشده، در متون از آن بعنوان اقدامی با اولویت بالا یاد شده است.

4-سایر رویکرد ها:

استفاده از پروتز های دهانی (پروتز Castillo-Morales) برای تقویت عملکرد حرکتی زبان و لبها، رفتار درمانی جهت ایجاد آگاهی از سر ریز شدن بزاق در افراد دارای مشکلات توجهی و شناختی، کار درمانی برای ایجاد وضعیت بدنی مناسب و اعمال تغییرات محیطی مناسب برای کاهش اثر آبریزش بر فعالیت های روزمره و فیزیوتراپی برای اصلاح پوسچر بدنی نیز جزو رویکردهای درمانی در مواجهه با آبریزش دهانی است. استفاده از رادیوتراپی در افراد مبتلا به بیماری های پیشرونده و طب سوزنی نیز در میان روشهای بکار رفته به چشم می خورد.

نتیجه گیری:

آبریزش دهانی به شکل مادرزادی یا اکتسابی می تواند اثر معلولیت زای شدیدی را بر زندگی فرد مبتلا داشته و کیفیت زندگی او را بصورت چشمگیری کاهش دهد. به دلیل ماهیت چند عاملی این پدیده، مدیریت درمان آن باید بصورت گروهی و با همکاری گفتاردرمانگر، متخصصان گوش و حلق وبینی، کودکان، مغز و اعصاب، ارتودنسی، دندانپزشک، کاردرمانگر و فیزیوتراپیست صورت پذیرد. بدیهی است که مداخله زود هنگام، اولویت دهی به اقدامات غیر تهاجمی و توجه به ویژگی های فردی از جایگاه و اهمیت ویژه ای برخوردار است.